TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

 Generalidades.

• Cambio reciente en nomenclatura (tumor de islotes ya no se usa). Ahora se habla de tumores neuroendocrinos pancreáticos y se distingue solo en "bien diferenciados" y "mal diferenciados" Cuando se dice "Carcinoma" pancreático neuroendocrino se concreta que se habla de los tumores menos diferenciados.
  
• Cambios en modalidades modernas de imagen
• Cortes de TAC y RMN son muy sensibles para detectar los primarios y metásasis, sobre tdoo la fase arterial precoz en turmores hipervasculares y sus metástasis. 
  
• Ecoendoscopia: muy sensible para tumores menores de 1 cm y aquellos subcentimétricos o que no se ven en pruebas de imagen . Permite también tomar una biopsia con aguja.  
  
• La imagen con análogos de somatostatina marcada y la información funcional de expresión de marcadores de receptores de somatostatina marcados. gallium Ga-68 DOTATATE (68-Ga DOTATATE) PET/TAC es mejor que el indium-111 (111-In) pentetreotide (OctreoScan) por mayor sensibilidad. Este tipo de imágenes es poco valiosa en insulinomas y en tumores indiferenciados .
  
• En pacientes con síndromes endocrinos como hipoglucmeia o Zollinger-Ellison syndrome, las modalidades diagnósticas (CT, MRI, somatostatin-receptor-based imaging, EUS) detectan casi el 100% de los tumores neuroendocrinos pancreáticos y es raro que haya que usar técniczas invasivas como la estimulación arteiral con toma de muestra venosa. 
• Si se conoce la presencia del tumor neuroendocrino se debe hacer un TAC trifásico.  (arterial, portal venoso, y sin contraste) o multifásico de abdomen para el estadiaje. También Octreoscan para detectar métastasis extraabdominales (hueso). Si está disponible es mejor el PET/TAC con 68-Ga DOTATATE que es más sensible.
  

Síndrome carcinoide

• 75-80% de estos pacientes tiene un tumor neuroendocrino de intestino delgado. Las manifestaciones pueden variasr y los neuroendocrinos gástricos y pulmonares pueden dar síndromes carcinoides atípicos. 
• El Sd carcinoide es más frecuente cuando hay metástasis hepáticas pero a veces con enfermedad locorregional puede aparecer. Es menos frecuente en tumores gástricos o pulmonares o los del hindgut (llamado intestino distal o posterior: colon distal y recto).
• Flush episódico es lo característico del carcinoide (85% de pacientes), generalmente en neuroendocrinos del intestino medio (yeyuno, ileon, ciego, apéndice). Es de inicio brusco y dura unos 20-30 seg. Afecta sobre todo a cara, cuello y torax superior que se pone rójo o púrpura con sensación calor). Si el flush es severo puede acompañarse de hipotensión y taquicardia. 
• DD del flush  (además de alcóhol, medicamentos como levodopa, bromocriptina, nicotínico, y menopausia, están estas): carcinoide, mastocitosis sistémica, leucemia granulocítica crónica basofílica. VIPpoma, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoma renal. Crisis epilépticas diencefálicas, síndrome de taquicardia ortostática postural.
• Diarrhea de muy prevalente por tránsito rápido, enfermedad valvular derecha, en el 40%, e broncoespasmo aparece poco.
• Algunos pacientes tienen un tinte bronceado de la cara y acaban con telangiectasias por las crisi de vasodilatación tan prolongadas, atrofia muscular, o mesenteritis retráctil.  
• Carcinoides gástricos y pulmonares son más atípicos
• Gastricos: los flush pueden ser más geográficos y parcheados y de color violáceos y muy prurítico. No suele haber diarrea ni lesiones cardiacas. puede estar relacionado con  la liberación de histamina
• Pulmonares: el flush puede ser severo y durar incluso días, acompañado de desorientación, ansiedad, taquicardia, hiperlgraimación, temblor, edema periorbiario, hipotensión, taquicardia, diarrea, asma, disnea, edemay oliguria (no se sabe bien el mediador pero podría ser l ahistamina). En algunos casos la serotonina en sangre y el 5-hidroxi-indolace´ticoe en orina son normales. 

 

 

 

 

Diagnóstico bioquímico

 

En casos de diarrea inexplicable y/o flush 

- Hacer el diagnóstico diferencial de flush (y sobre todo de la diarrea que es amplia) 

- Además de los neuroendocrinos diferenciados gastrointestinales, hay otros como gastrinomas o VIPomas pueden dar diarrea.

- Excreción urinaria de 5-HIAA en orina 24 horas: Es el estas de sensibilidad y especificidad mayores del 90% en el Sd. carcinoid bajando en otros tipos de tumores neuroendocrinos. Falsos positivos por ciertos medicamento o alimentos ricos en triptófano o serotonina. Es más utile en tumores de intestino medio (yeyuno, ileon, apéndice, colon ascendente) que son los que producen más serotonina. En el FOREEUG (gastroduodenal, bronquios) y hindgut (transversos, descendente, signoide, recto y genitourinario) raramente producen serotonina y no pueden convertir 5-hydroxytryptophan (5-HT) en serotonina y, por tanto en HIAA. Estos tumores pueden producir 5-HT (e histamina) en lugar de serotonina. Sin embargo no hay test urinarios para el 5 hidroxi triptófano. 

- La excreción normal de 5-HIAA normal va de 2 a 8 mg/día (10 to 42 micromol/day). Hasta 30 mg/dia  (157 micromol/day) puede haber en paciente con malabsorción pro enfe. celiaca, Whipple, así como tras la ingetsa de alimentos con altas dosis de tryptophan- or serotonin-rich foods 

 

Alugnos pacientes con Sd carcinoide tiene concentraciones solo moderadas de 5-HIAA en orina sobre 100 mg/día se han descirto estudio0s con concentraciones entre 99 y 2070 mg/day (518 to 10,826 micromol/day)

Excreción urinaria de serotonina:  — utilizable cuando el 5-HIAA urinario no es útil (foregut gastroduodenal, bronchial). Rarmente estos tumores elminan triptófano en orina pero no hay comercializados test para medir triptófano.  Serotonina urinaria Puede ser útile en los foregut ya que la dopa-decarboxiladas del parénquima renal puede convertir el triptófano en serotonina, aumentando la presencia en orina de esta. convert the 5-HT to serotonin, leading to high levels of urinary serotonin [5].

Chromogranin concentration — chromogranin A, B y C se elaborarn y eliminan en una variedad de tejidos neuroendocrinos. Sus niveles varian de día en día en sujetos sanos o con tumores neuroendocrinos. Hay problemas para determinar el punto de corte óptimo y es muy inespecífico elevándose en muchas patologías inflamatorias y cuadros tumorales y en pacientes que toman inhibidores de bomba de protones.

Por eso no se recomienda la Cromogranina A para dianosticar tumores neuroendocrinos o Sd carcinoide y lo que se recomienda es para comprobar la evolución o detectar recidivas en pacientes con diagnóstico de NET o sd carcinoide. 

Serotonina en sangre: hay varios tests descritos (serotonina, plasma rico en serotonina o plasma con plaquetas ricas en serotonina). Sin embargo la sensibilidad y especificidad de estos ensayos no ha sido bien validada. En un estudio se vio que la concentración de esrotonina en sujetos sanos osciló entre 71 y 310 ng/mL (0.4 to 1.8 micromol/L). Los 10 pacientes con carcinoide tenían 790 a 4500 ng/mL (4.5 to 25.5 micromol/L); de estos 2 tenían un 5-HIAA en orina normal. Sin embargo la serotonina pùede elevarse creando falsos opsitivos si se ligera serotonina plaquetaria, así como si se ingierere alimentos ricos en tryptophan/serotonin-rich foods  Por lo tanto no se recomienda su uso en el Sd carcinoide

👆👆👆Prometedor    5-HIAA en plasma— es relativamente nuevo y en un estudio de 115 tumores neuroendocrinos, los niveles se relacionaron muy bien con los niveles urinarios .Sin embargo este test aún está por validar.