CAso enfermedad pulmonar intersticial en paciente con LES

 

Dosis de ciclofosfamida en la enfermedad pulmonar instersticial de la Esclerosis Sistémica (es indicación off-label)

 

Tomado de la ficha técnica de Uptodate de la Ciclofosfamida

Systemic sclerosis–related interstitial lung disease (off-label use):

Oral: Initial: 1 mg/kg/day (rounded to the nearest 25 mg); may increase daily dose based on response and tolerability by 25 mg once monthly up to 2 mg/kg/day (Tashkin 2006) or 50 to 100 mg daily initially (based on weight), followed by titration up to 1.8 to 2.3 mg/kg/day (maximum: 200 mg/day); refer to protocol for further details (Tashkin 2016).

IV: Induction: 500 mg/m² every 4 weeks for 6 doses (in combination with prednisolone for 3 months, followed by a taper); if pulmonary function tests improved or were stable, maintenance cyclophosphamide 500 mg/m² every 12 weeks for 18 months was administered. After 2 years of therapy, further maintenance with an immunosuppressant agent such as azathioprine, mycophenolate, or methotrexate was administered; refer to protocol for further details (Pavlov-Dolijanovic 2018) or 600 mg/m² every 4 weeks for 6 doses (in combination with prednisolone), followed by azathioprine maintenance therapy (Hoyles 2006).

 

Actuación en un brote severo de pneumonitis intersticial en el contexto de LES

Flare of ILD – In patients with a flare of ILD that is progressive and severe (eg, characterized by hypoxemia and severe impairment on pulmonary function tests), therapy is initiated with high doses of glucocorticoids (eg, intravenous methylprednisolone 1 g daily for three days, or prednisone 1 to 2 mg/kg/day in less acute patients) and cyclophosphamide (usually intravenously) or rituximab with transition to either azathioprine or mycophenolate mofetil after 6 to 12 months. For those who have less severe disease or in whom cyclophosphamide is not well-tolerated, azathioprine or mycophenolate may be used as initial treatment [57]. (See "General principles of the use of cyclophosphamide in rheumatic diseases" and "Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults", section on 'Rituximab' and "Treatment and prognosis of nonspecific interstitial pneumonia".)

 

 

Enfermedad Pulmonar Intersticial en polimiositis o dermatomiositis

 

Interstitial lung disease — ILD occurs in at least 10 percent of cases of DM and PM, most often in association with anti-Jo-1 or another antisynthetase antibody. In DM, it can be observed in patients with either classic or amyopathic disease. A rapidly progressive ILD associated with pulmonary failure and death is most commonly a feature of anti-MDA5 DM. (See "Overview of and approach to the idiopathic inflammatory myopathies", section on 'Myositis-specific autoantibodies'.)

In addition to ILD, respiratory insufficiency in the immune-mediated myopathies may result from diaphragmatic and chest wall muscle weakness. These issues are discussed in detail separately. (See "Interstitial lung disease in dermatomyositis and polymyositis: Clinical manifestations and diagnosis".)

 

Ocurre en 60-80% de dermatomiosits o polimiositis, puede ser crónica o rápidamente progersiva. Puede ser la presentación de la enfermedad, y en ese caso hay que buscar estigmas como pápulas de Gottron, manos de mecánico, debilidad proximal simétrica, cambios microscópicos en capilaroscopia, o alteraciones de laboratorio, a veces hay que hacer biopsia muscular o RMN t para confirmar. 

Los patrónes histológicos habituales con Neumonía intersticial inespecífica, Neumonía intersticial usual, Neumonía organizativa (llamada también bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, BONO o BOOP) y neumonía intersticial aguda (también llamado daño alveolar difuso)

Síntomas generalmente disnea y tos seca, aunque algunos son de detección casual asintomática.

Algunos subtipos de dermatomyositis o polimiositis se asocian más a enfermedad pulmonar intersticial o la hacen más severa.

-          Síndrome antisintetasa (manos mecánico)

-          Anticuerpos anti gen 5 asociado a la diferenciación del melanoma MDA-5) asociados a alteraciones cutáneas (pápulas y lesiones ulceradas palmares)

-          Sindromes de superposición asociados con características de otras enfermedades reumáticas sistémicas además de DM o PM

Datos de laboratorio: hemograma, BNP o N-terminal-proBNP. Enzimas musculares  (CPK y aldolas), ANA, antiJo-1, (otros antisintetasas, anti MDA-5,

TAC de alta resolución: vidrio deslustrado, consolidaciones basales o periféricas, engrosamiento septal, panalización, opacidades lineales irregulares, con opacidades parcheadas en vidrio deslustrado y engrosamiento septal.

Diagnóstico basado en clínica, radiología y test de función pulmonar. LA BIOPSIA PULMONAR NO ES NECESARIA salvo en casos atípicos (progression rápida, fiebre). La broncoscopia es para descartar infección o toxicidad por drogas y si hay dudas hay que biopsiar. 

●The differential diagnosis of ILD in patients with DM or PM includes heart failure, infection, recurrent aspiration, drug-induced pneumonitis (eg, methotrexate, cyclophosphamide), pulmonary hypertension, and, rarely, alveolar hemorrhage. Any drug suspected of causing pneumonitis should be discontinued and the response to drug withdrawal assessed. (See 'Differential diagnosis' above and "Methotrexate-induced lung injury" and "Cyclophosphamide pulmonary toxicity".)

●Additional etiologies of deteriorating pulmonary status that should be assessed in patients with DM or PM include spontaneous pneumomediastinum, respiratory muscle weakness, pulmonary hypertension, and venous thromboembolism. (See 'Other causes of dyspnea in DM and PM' above.)

●Treatment of ILD in patients with DM or PM is discussed separately. (See "Interstitial lung disease in dermatomyositis and polymyositis: Treatment".)

 

 

Tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial en paciente con Dermatomiositis o polimiositis

 

Depende de la gravedad y la progresión

La mayoría tienen un patrón radiológico e histopatológico de neumonía intersticial no específica o neumonía organizativa.  

Los asintomáticos o con poca reducción en volúmenes pulmonares y difusión se pueden observar y seguir con clínica y pruebas funcionales seriadas.  

Los sintomáticos se inican corticoids habitualmente prednisone a 1 mg/kg hasta 80 mg diarios. En caso de afectación severa se puede iniciar a alta dosis en bolo methylprednisolone 1 gram diario durante 3 días para iniciar.

Los que requieran un Segundo agente para control o reducción de corticoids se sugiere (Grade 2C) añadir desde el principio Azathioprine o mycophenolate que son los dos más usados de segunda droga.

La afectación grave y rápidamente progresiva definida con afectación functional pulmonar severa y afectación extensa radiológica, se sugier iniciar un segundo agente de entrada junto a los corticoides (Grade 1B). Se  suele usar Inmunoglobulinas, tacrolimus, o ciclofosfamida. 

Para los pacientes con enfermdad menos sver, pero no respondan a corticoids con azatioprina o micofenolato, se recomienda sustituir uno por el otro (Grade 2C) o añadir un tercer agente como Tacrolimus  

Cuando es refractaria a corticoids más otro inmunosupresor, se puede añadir Rituximab o inmunoglobulinas. Si falla uno se usa el otro.

Los pacientes con (MDA)-5 ac positive pueden evolucionar muy rápido y ser refractario a Drogas convencionales y a veces no responden a corticoides a altas dosis, IVIG, cyclosporine, tacrolimus, u cyclophosphamide. Con frecuencia se combinan agentes que pueden ser rituximab, tofacitinib, u otros agentes. 

Con combinación de prednisone a dosis superiors a 20 mg diarios se debe cubrir con profilaxis a Pneumocystis jirovecii infection (Grade 2B). una dosis de 80/400 diaria