Autoanticuerpos

Tomado de 

AUTOANTICUERPOS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS, 

Francisco Javier Muñoz Vico. Servicio de Inmunología. Hospital Torrecárdenas. Almería

En Cuadernos de Autoinmunidad, Año 12, nº 2 (2019)

Hay fragmentos que he tomado literalmente de esta publicación. 

 

Ya se que he vuelto varias veces sobre este artículo pero es que es realmente muy bueno. Intento sintetizarlo. 

Inmunofluorescencia

Aunque hay varias técnicas para detectar los ANA, la de referencia es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre células humanas de carcinoma epidermoide de laringe (Hep-2, o Hep-2000), que permite la detección de aac frente a estructuras celulares (Pisetsky, 2017), se considera actualmente el “gold estándar” (ACR, 2015). El término ANA es actualmente obsoleto, y se ha propuesto el término Anticuerpos anticelulares, porque los ANA son positivos a muchas más estructuras de la célula (componentes de la envoltura nuclear, aparato mitótico, citosol, organelas citoplásmicas y membranas celulares), pero no ha prosperado. 

La positivias y la clínica identifican prácticamente a todos los pacientes con LES (sensibilidad por encima del 95%; ACR, 2015) aunque su especificidad de este ensayo es sólo del 57% para LES comparando con pacientes que sufren otras EAIS. Por otra parte, ANA por IFI es un test importante en la evaluación de 

• Esclerosis sistémica (sensibilidad 85%), MII (sensibilidad 61%),
• SSj primario (sensibilidad 48%)
• AIJ (sensibilidad 57%)
• Lupus por fármacos (LIF) y enfermedad mixta del tejido conectivo EMTC (sensibilidad 100%)
• HAI, además de ser importante en la monitorización y valoración del pronóstico en individuos con fenómeno de Raynaud y en la uveítis asociada a la artritis inflamatoria juvenil, según guías clínicas publicadas
  

La técnica requiere mucho tiempo y uso de experiencia, aunque hay intentos que aún no se han extendido por robotizarlo. Se han incorporado algunas técnicas de alto rendimiento automatizadas, basadas en antígenos acoplados a fase sólida, de relativamente bajo coste, y que requieren de un modesto equipamiento como ELISA, ALBIA, QL, FEIA, LIA y otros. Estos métodos criban los autoantígenos más frecuentemente detectados en EAIS (de 13 a 17, dependiendo de la plataforma), usando moléculas purificadas o sintéticas (Agmon-Levin, 2014). Estas pruebas sin embargo no detectan bien algunos autoanticuerpos y hacen perder proximadamente entre un 10% y un 35% de pacientes de LES, y una proporción aún mayor de EscS con al menos un autoanticuerpo clínicamente significativo.

Esto es así porque las células HEp-2 contienen muchos más autoantígenos (aproximadamente
100-150), la mayoría de los cuales no están presentes en estos ensayos en fase sólida. Por tanto, un
resultado negativo en el cribado de aac por alguna de estas técnicas no debe ser interpretado como “negativo para todos los autoanticuerpos relevantes”, y si la sospecha clínica es fuerte y el método en fase sólida es negativo, es obligatorio realizar IFI (Agmon-Levin, 2014). 

OJO: Lo relevante es que cuando hablamos de ANA hablamos solo de IFI, porque el resto de ensayos (que son más baratos y fáciles de hacer) no tienen igual fiabilidad (sobre todo sensibilidad). y esto debemos saberlo cuando nos informan un resultado de ANA. 

En primer lugar realizaremos un ANA por IFI sobre Hep-2, con una dilución inicial de 1/160 que es la que corresponde a una especificidad de más de un 95%, es decir, percentil 95 de controles sanos (Tan, 1997; Agmon-Levin, 2014). Si el resultado es positivo, y dependiendo de la intensidad de la fluorescencia se puede realizar un segundo test con una dilución 1/320 (x2) o 1/640 (x4),
para titular el suero, y en paralelo se determina la especificidad antigénica mediante otras técnicas (QL,
ELISA, FEIA, etc.). Para la IFI se debe informar la técnica utilizada, la dilución límite estimada y el patrón de fluorescencia. Para la determinación de anticuerpos específicos se debe incluir, además del resultado, el método o métodos utilizados, los valores de referencia y opcionalmente, las asociaciones clínicas. La sensibilidad de los ANA por IFI para enfemedades autoinmunes sistémicas no es perfecta y un resultado negativo a una dilución de 1/160 no excluye enfermedad autoinmune ni la presencia de aac. Por ello, muchos laboratorios comienzan por una dilución a 1/80, lo cual puede rescatar algunos enfermos, pero en cambio introduce muchos falsos positivos. Además, con un resultado negativo en IFI y ante una fuerte sospecha clínica de enfermedad autoinmune, sobre todo MII o SSj, se debe realizar un ensayo específico que incluya un conjunto de autoantígenos relevantes para la sospecha clínica.

Los títulos bajos puede tener el mismo significado que los altos y las diluciones no hace falta llevarlas al límite porque no se relacionan bien con la intensidad de la enfermedad.

Anticuerpos específicos

El reconocimiento de los diferentes patrones de inmunofluorescencia nucleares y citoplásmicos en el test de IFI van a sugerir qué autoantígenos son los responsables de los mismos. Sin embargo, aunque se ha descrito una clara correlación entre los patrones IFI y la especificidad antigénica, esta asociación no es perfecta y ésta no puede deducirse sólo del patrón IFI; además se han informado desacuerdos entre los patrones de fluorescencia y otros métodos que detectan anticuerpos específicos. Por tanto es necesario realizar “tests reflejos” (es decir, tests para aac específicos) en relación con el patrón (Solomon, Kavanaugh y Schur, 2002; Agmon-Levin, 2014) a fin de confirmar la especificidad antigénica. Estos aac van a ser detectados (y en su caso cuantificados) mediante QL, ELISA, FEIA, LIA o ALBIA, técnicas
más sensibles y operativas que las tradicionales.

ANA negativos con Anticuerpos específicos positivos

"La IFI con Hep-2 se asocia a una práctica ausencia de resultados falsos negativos, y la determinación de
anticuerpos específicos (incluyendo anticuerpos anti dsDNA, Sm, RNP, SSA, SSB, Scl-70, y centrómero) son normalmente negativas si el ANA es negativo (Yazdany et al, 2013). Por tanto, si un paciente tiene un resultado negativo en la prueba de ANA por IFI no está indicada en general una investigación de aac más avanzada (Kavanaugh et al, 2000), salvo que el paciente tengasignos clínicos claros de una enfermedad autoinmune reumática (Tozzoli et al, 2002) y exista por tanto una elevada sospecha pretest; de hecho no es excepcional la coexistencia de un ANA negativo por IFI y seropositividad para anticuerpos específicos por ensayos de fase sólida (como los anti-SSA/Ro). Por ejemplo, los anticuerpos anti-Jo1 en una sospecha clínica de MII, anti-ribosomal P en LES o anti-SSA/Ro en BCC, lupus neonatal, SSj o lupus cutáneo subagudo con frecuencia se asocian a un resultado negativo de ANA. Por ello, sobre todo cuando exista una elevada sospecha clínica, el laboratorio deberá garantizar que se atenderán las peticiones clínicas de aac específicos, sin importar el resultado de IFI (Agmon-Levin, 2014; Bossuyt, 2005) (tabla 2). Sin embargo, para evitar solicitudes indiscriminadas,
la selección de aac debe estar orientada por la sospecha clínica (Yazdany et al, 2013), por lo que preferiblemente sólo especialistas podrán solicitar discrecionalmente estos aac con IFI negativa, para evitar derivaciones de enfermos no justificadas"

En resumen, sin los ANA son negativos, y existe fuerte sospecha de conectivopatía, por la clínica del paciente, hay que insistirle al laboratorio en la realización de determinación de Anticuerpos específicos

Algoritmo diagnóstico de ANA

Patrones de ANA en IFI y su correlación con enfermedades.

Esclerosis sistémica