ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

Este apartado lo escribo a raiz de revisarme este tema tras un caso reciente de una paciente con isquemia crónica digital agudizada con necrosis de 1 dedo en un pie. Me ha hecho refrescar información sobre este tema.  Cada vez con más frecuencia, en gran parte asociado al envejecimiento de nuestros pacientes,, nos enfrentamos a dudas diagnósticas y sobre todo terapéuticas en la isquemia arterial aguda de miembros inferiores. Generalmente se trata de isquemias agudas en pacientes con isquemia crónica agudizada y, con menor frecuencia pero mucho más alarmantes, isquemias agudas trombóticas o cardioembólicas.

He revisado las actuaciones que creo que más nos pueden interesar cuando nos encontramos con una isquemia arterial aguda .

Consulta con CIRUJANO VASCULAR

No hace falta decir que, disponiendo de un CIRUJANO VASCULAR en el hospital de referencia, es preciso consultar telefónicamente en la mayoría de las circunstancias. Nos podemos apoyar cuando tengamos dudas en la pertinencia de la consulta, en nuestros cirujanos generales de guardia. Ellos tienenn experiencia quirúrgica, por su actuación en algunas urgencias vasculares catastróficas (sobre todo hemorragias en paciente politraumatizados, o aneurismas aórticos rotos), y por su actuación en complicaciones quirúrgicas de otras ciugías, y en las amputaciones que realizan en algunos casos de isquemia evolucionada no tratable de otra forma.

Antes de llamar al CIRUJANO VASCULAR  se deben conocer bien los antecedentes del paciente, su calidad de vida, la presencia previa de síntomas de isquemia y su grado, y el curso cronológico de la descompensación actual (duración de los síntomas de isquemia, instauración brusca versus gradual). La exploración debe incluir todos los pulsos periféricos y la valoración del ritmo cardiaco (presencia de f. auricular). Aunque el diagnóstico es eminentemente clínico (anamnesis y esploración de miembros y pulsos), si hay dudas sobre la presencia de isquemia se debe realizar un doppler urgente, comentándose la petición con el radiólogo para evitar demoras. 

Hay una serie de principios que deben tenerse siempre en cuenta cuando se va  a hacer una consulta a un cirujano sobre la indicación de un procedimiento quirúrgico.  Esto es extrapolable a cualquiere tipo de cirugía, sobre todo cuando el cirujano está en otro hospital (especialidades de referencia: neurocirugía, cirugía vascular, maxilofacial, cardiaca). El contacto con ellos no es tan directo como los cirujanos de nuestro centro, y por ello cada vez que se consulte con un paciente y la decisión sea no operar ni trasladar al paciente, hay que dejar muy claro ante cuál de estads 2 cirunstancias nos encontramos:

• ¿Se rechaza al paciente para cirugía en el momento actual y sea cual sea su evolución posterior? En caso afirmativo suele tratarse de pacientes con mala calidad de vida o patologías que no son susceptibles de mejorar con una interación 

•  ¿Se rechaza al paciente en el momento actual pero se puede aceptar si cambias algunas circunstancias?

• Agravamiento del cuadro (debe especificar el cirujano qué síntomas se considerarían un cambio signitifativo). Ante esta respuesta hay que recordarles a los cirunanos que nuestro hospital está a algo más de 60 km del hospital de referencia

• Mejora de la situación basal del paciente (aplicable a pacientes inestables cuyo motivo de rechazo haya sido esta inestabilidad).
  

El médico responsable no debe quedarse con ninguna duda sobre el motivo del rechazo al paciente y sobre todo sobre la posibilidad de que el paciente pueda llegar a ser candidato quirúrgico según la evolución. La información debe quedar claramente registrada en la historia y comunicada al paciente y familiares/cuidadores. Esta forma de preguntar al cirujano y registrar la información suele ser útil casi en cualquier especialidad, sobre todo en neurocirugía .

Las isquemia arterial aguda sin patología isquémica previa es prácticamente siempre quirúrgica, y si el CIRUJANO VASCULAR rechaza el caso, debe haber muy fuertes fundamentos como la imposibilidad técnica (isquemias distales por ejemplo), o pacientes con inestabilidad clínica o muy mala calidad de vida. A excepción de estos casos, debemos insistir en el traslado de estos pacientes al hospital de referencia, y en caso preciso debería comentarse con el jefe de servicio ( jefe de guardia fuera de la jornada habitual).

TRATAMIENTO

En realidad este es el tema al que quería llegar. Cuando los pacientes no tienen indicación de cirugía, al menos cirugía urgente, utilizamos con frecuencia una serie de medidas: antiagregación anticoagulación dosis bajas, evitar hipotensiones, estatinas, a las que añadimos a veces el uso de Iloprost intravenoso. En algún caso concreto se recomienda la trombolisis intraarterial con catéter. . 

Sobre lo que la última Guía de la AHA/ACC de 2016 sobre isquemia de miembros inferiores nos cuenta:

Funcionalmente clasifica la isquemia en grados I, II y III

• I: pierna viable sin amenaza inmediata
• II: pierna amenazada (IIa amenaza marginal y salvable si se actuá pronto; IIb amenaza que requiere intervención inmediata, 
• III Daño irreversible (daño neurológico o pérdida de tejido significativa asegurada)
  

• El comité que elaboró la guía usa una definición de isquemia aguda como aquella con menos de 2 semanas de síntomas. 
• La ausencia de flujo doppler arterial y venoso implica que el daño a la pierna puede ser irreversible y por tanto no recuperable. 
• Los pacientes que llevan sin movilidad ni sensibilidad durante >6 a 8 horas es improbable que puedan salvar el miembro a pesar de la revascularización.
  
• Timing de la revascularización: en menos de 6 horas para grado IIa o IIb y entre 6-24 horas para grado I
• Anticoagulación: obligatoria en cualquier caso salvo clara necesidad de amputación (grado III). Siempre con insulina intravenosa.
  
• Trombolisis arterial trans-catéter: solo en grado I o IIa, sobre todo en oclusión reciente, trombosis de iujerto o de stent (Uptodate añade si la obstrucción es más distal, a nivel tibial), siempre en sala de vascular y teniendo preparado cirugía por si fracasa.
  

  Una reflexión PERSONAL antes de pasar al iloprost:

• Realmente de todo lo mencionado, es de destacar que hay que comenzar a anticoagular con heparina sódica en los casos indicados, y  en algún caso excepcional se puede plantear trombolisis local siempre indicado por cirugía vascular (requiere disponibilidad de radiólogo vascular y sala, quirófano preparado de cirugía vascular por si el paciente empeora)
• La mayoría de estos pacientes entran al hospital por urgencias, pero también se presentan con frecuencia casos en pacientes ya hospitalizados. La actuación debe ser igual de urgente. 
• Lo recomendado en las guías es el uso de heparina IV en la isquemias agudas cardioembólicas, y no las heparinas de bajo peso, sobre las que no hay evidencia.
  

 

USO DE ILOPROST

En este tema me remito a la ficha técnica, pero recomiendo revisar también esta guía tan funcional que he encontrado. Está actualizada a Julio 2019 y la he consultado hoy 6 dic 2020.

 

Indicaciones: 

 

Contempla 3 protocolos de infusión:

• 2 para Raynaud/Esclerodermia: 3 días de ingreso o 5 días de infusión en H. de día (6 horas)

• Uno para úlceras activas o intensas, isquemia amenzante, o pacientes que no toleran infusión más de dosis más elevadas.  Sobre la duración de la infusión, la guía indica que se utiliza habitualmente durante 5 a 14 días según evolución clínica pero que puede llegar precisarse duraciones más prolongadas en caso de crisis renal esclerodérmica o isquemias o úlceras graves digitales.